건설안전자문위원 신청서(예시)

사진

성 명

0 0 0

생년월일

1900. 00. 00.

연락처

휴대폰

직장전화

fax

자택전화

e-mail

010-

0000-0000

063-

8500-0000

063-

8500-000

063-

5800-0000

000000@

naver.com

전문분야

(지원분야)

건설안전분야 (1개 기입)

세부전공

도로설계, 강구조, 수자원 등

자격증보유현황

건설안전기술사(전문분야관련)

취득 년월일: 2000. 12. 20

자택주소

전북 익산시 익산대로 52길(남중동) (길 또는 동까지만기입)

직장현황

직장명: 익산지방국토관리청

부서명: 건설안전과

직위: 대표, 상무, 전무, 조교수, 팀장

담당업무: 기술자문 업무

주소: 전북 익산시 익산대로 52길 27(남중동352) (전체기입)

학력현황

(대학교

이상기재)

학 사

ㅇㅇ대학교

토목공학과

학위취득년 : 1980

석 사

ㅇㅇ대학교

00 전공

학위취득년 : 1982

박 사

ㅇㅇ대학교

00 전공

학위취득년 : 1985

전문분야

관련

주요경력

근 무 처

근무 기간(년)

주요업무

익산지방국토관리청

1995～2000

도로설계

논문/저서/표창/대외활동 등

구분

발표 논문명/ 저서명/ 표창/현재 대외활동 등(위원활동 관련)

1

현장타설 콘크리트(대한00학회논문집/ 2010.12)

2

대전지방국토관리청 기술자문위원

3

국토교통부장관표장/설계우수자/2012년

2023.  00.  00.

신청인:  0 0 0 (인 또는 서명)

익산지방국토관리청 건설안전자문위원회 위원장 귀하

『건설기술진흥법 시행령』 [별표1] 건설기술자 범위 확인 후 해당 내용 기재

국가공인기관이 발급한 자격증 소지자에 한하여 종목 및 등급을 기재하며, 동일분야의 자격증의 경우 상위 등급만 기재합니다.

예시)토목기사, 도로 및 공항 기술사, 토질 기술사 보유 시 → 도로 및 공항기술사, 토질 기술사 기재